سن:17
تحصیلات:سیکل
شغل:محصل
وضعیت تاهل:مجرددد
لطفا عبارات زیر را به طور دقیق مطالعه کنید، سپس هر جمله ای که توصیف کننده ی وضعیت شما در هفته ی گذشته و امروز می باشد را با کشیدن دایره دور عدد آن ، مشخص نماید
(1
۰_به زندگی خود بسیار علاقمند هستم
۱- علاقه ی من به زندگی کم است.
۲- علاقه ای به زندگی ندارم
{2}
(2
۰- دوست دارم زنده باشم.
۱- کمی میل به مردن در من وجود هست.
۲- دوست دارم بمیرم
{2}
۳)
۰- اصرار من برای زندگی کردن بیشتر از مردن است.
۱- برای من زندگی کردن و مردن تقریبا یکسان است
۲- اسرار من برای مردن بیشتر از زندگی کردن است.
{2}
۴)
۰-هنگامی که در شرایط دشوار و خطرناک قرارمی گیرم سعی میکنم جان خود را حفظ کنم.
۱- هنگامی که در شرایط دشوار باشم برایم مهم نیست که زنده بمانم یا بمیرم
۲- هنگامی که در شرایط دشوار باشم برای حفظ جانم هیچ کوششی نمی کنم.
{1}
۵)
۰- هیچ میلی به خودکشی ندارم
۱- کمی شمایل به خودکشی دارم.
۲- میل شدیدی به خودکشی دارم.
{2}
در صورتی که در مورد پرسش شماره ۵ دور (۰) را دایره کشیده اید، لازم نیست که پرسش های بعدی را پاسخ دهید. در
صورتی که در مورد پرسش شماره ۵ دور عدد (۱) یا (۲) را دایره کشیده و با علامت زده اید حتما پرسش های صفحه بعد را پاسخ دهید
۶)
۰-زمان کوتاهی به فکر خودکشی می افتم که به سرعت از دهنم می گذرد.
۱- گاهی کم و بیش به فکر خودکشی می افتم
۲- مدتهای طولانی فکر خودکشی را در ذهنم دارم.
{2}
۷)
۰- بندرت دربارهی خودکشی فکر می کنم
۱- گهگاهی درباره ی خودکشی فکر می کنم
۲- تقریبا همیشه دربارهی خودکشی فکر می
{1}
۸)
۰- فکر دربارهی خودکشی را قبول ندارم
۱- فکر دربارهی خودکشی را نه قبول دارم و نه رد می کنم.
۲- فکر دربارهی خودکشی را قبول دارم.
{2}
۹)
۰- اگر قصد خودکشی داشته باشم قادر به کنترل خودم هستم.
۱- مطمئن نیستم که بتوانم خودم را از ارتکاب به خودکشی کنترل کنم.
۲- اگر قصد خودکشی داشته باشم قادر به کنترل خودم نیستم.
{1}
۱۰)
۰-به خاطر خانواده، دوستان، مذهب و مجروحیت ناشی از خودکشی ناموفق قصد خودکشی ندارم.
۱- به خاطر خانواده، دوستان، مذهب و مجروحیت ناشی از خودکشی ناموفق، نسبت به اقدام خودکشی تا اندازه ای نگران هستم
۲- نسبت به اقدام به خودکشی نگران خانواده، دوستان، مذهب و مجروحیت ناشی از خودکشی ناموفق نیستم.
{2}
۱۱)
۰- دلیل اصلی من از اقدام به خودکشی تأثیر گذاشتن بر دیگران است به طوری که به من توجه شود.
۱- منظور من از اقدام به خودکشی فقط تأثیر گذاشتن بر افراد نیست، بلکه راه حلی برای حل مشکلاتم میباشد..
۲- منظور اصلی من از اقدام به خودکشی فرار کردن از مشکلات است.
{2}
۱۲) - طرح و برنامه خاصی برای اینکه چطور خودکشی کنم ندارم.
۱- راههای خودکشی را بررسی کرده ام، اما روی جزئیات آن فکر نکرده ام.
۲- طرح و برنامه خاصی برای اینکه چطور خودکشی کنم در ذهنم دارم
{2}
۱۳)
۰-به یک روش و یا فرصت مناسبی که خودکشی کنم دسترسی ندارم
۱- روشی را که قصد دارم برای خودکشی به کار بیرم وقت زیادی می خواهد و من فرصت بکارگیری این روش را ندارم
۲- روشی را برای خودکشی انتخاب کرده ام و برای عملی کردن آن منتظر فرصت مناسب هستم
{2}
۱۴)
۰- جرات یا توانایی اقدام به خودکشی را ندارم
۱- مطمئن نیستم که جرأت و توانایی ارتکاب به خودکشی را داشته باشم.
۲- جرأت یا توانایی اقدام به خودکشی را دارم،
{2}
۱۵)
۰- گمان نمی کنم که قصد خودکشی داشته باشم
۱- مطمئن نیستم که بخواهم خودکشی کنم.
۲- مطمئنم که خودکشی خواهم کرد.
{2 حتما یک روز}
۱۶)
۰_هیچ وسیله ای برای اقدام به خودکشی آماده نکرده ام.
۱- اندکی وسایل برای اقدام به خودکشی آماده کرده ام.
۲- تقریبا برای اقدام به خودکشی وسایل لازم را آماده کرده ام.
{1}
۱۷)
۰- درباره ی خودکشی ام تاکنون مطلبی ننوشته ام.
۱- درباره ی یادداشت خودکشی ام فکر کرده و یا شروع به نوشتن آن کرده ام، اما کامل نیست.
۲- یاداشت خودکشی ام را کامل کرده ام.
{1}
۱۸)
۰- در مورد حوادث و مسایل پس از خودکشی هیچ برنامه مشخصی ندارم.
۱- در مورد حوادث و مسایل پس از خودکشی تا حدودی برنامه ها را مشخص کردهام.
۲- در مورد حوادث و مسایل پس از خودکشی به طور دقیق برنامه ریزی کرده ام
{1}
۱۹)
۰- دیگران از قصد خودکشی من آگاهند
۱- در مورد قصد خودکشی خود به دیگران چیزی نگفته ام
۲- دیگران از قصد خودکشی من آگاه نیستند.
{1}