جنسیت :
زن
سن :
مدرک تحصیلی :
امضاء :
 یا رادَّ ما قَدْ فاتَ : عمر های به سر آمده، روزهای گذشته، خون‌های ریخته، عشق‌های گم شده، آبروهای رفته، بغض‌های شکسته، اشک‌های چکیده، و آب‌های از جوی رفته را تو باز می‌گردانی ای باز گرداننده‌ی از دست رفته‌ ها!