عنوان
شکست مکرر لانه‌گزینی: مروری بر علل احتمالی و روشهای تشخیصی و درمانی موجود
51412 بازدید
|
14 پست
مقاله زیرکمی طولانی و نسبتا تخصصی است اما برای افرادی مثل ما که درگیر درمان ناباروری و انجام سیکل های متعدد ivf هستند شایدحاوی اطلاعات مفیدی باشد
..................................................
چکیده
با وجود تحقیقات بسیاری که در زمینه باروری و لقاح آزمایشگاهی صورت گرفته است؛ بیش از نیمی از جنین‌های منتقل‌شده در سیکلهای لقاح آزمایشگاهی و میکرواینجکشن (IVF/ICSI) لانه‌گزینی پیدا نمی‌کنند.
دلائل شکست مکرر در لانه‌گزینی شامل کاهش پذیرش اندومتر، نقص رشد جنین و یا عوامل چندگانه می‌باشد. از اختلالات رحمی، اندومتر نازک، تغییر در بروز مولکول‌های چسبان و عوامل ایمونولوژی باعث کاهش پذیرندگی اندومتر می‌شوند؛ در حالیکه اختلالات ژنتیکی در مرد و یا زن، شامل اختلالات کروموزومی اسپرم و تخمک، آنوپلوییدی جنین و نیز سخت‌شدگی زونا پلوسیدا از علل جنینی عدم لانه‌گزینی می‌باشند؛ همچنین در وضعیت‌های بالینی مانند اندومتریوز، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و هیدروسالپنکس به‌دلیل اشکال توأم در کیفیت تخمک و اندومتر، کاهش لانه‌گزینی به‌دنبال انتقال جنین روی می‌دهد. در این مقاله پس از مرور علل احتمالی و روشهای مختلف ارزیابی بیماران با سابقه عدم لانه‌گزینی پس از IVF/ICSIهای مکرر، در مورد درمان‌های پیشنهاد شده در این باب از جمله تحریک اندومتر، هیستروسکوپی، میومکتومی، ایمونومدولاتورها، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی جنین (PGD)، کمک به خارج شدن جنین از پوسته زونا (Assisted hatching)، انتقال تخم به داخل لوله فالوپ (ZIFT)، کشت همزمان جنین با سایر سلولها (Co-cultures)، انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، سالپنژکتومی در موارد هیدروسالپنکس و غیره بحث شده است.
کلمات کلیدی: شکست مکرر لانه‌گزینی، انتقال جنین، IVF/ ICSI
متن کامل
زمینه و هدف
علیرغم پیشرفت‌های زیادی که در زمینه روشهای کمک باروری (ART) به وقوع پیوسته است؛ اما هنوز هم میزان لانه‌گزینی پس از انتقال جنین افزایش چندانی نیافته است. تخمین زده میشود که 85% جنین‌های ناشی از روشهای کمک باروری پس از انتقال لانه‌گزینی پیدا نمی‌کنند (1). فرآیندهایی که منجر به کاهش لانه‌گزینی میشود به طور کامل شناخته نشده است؛ اما می‌توان آنرا به تکنیک انتقال جنین، پذیرندگی اندومتر و قدرت جنین برای تهاجم به اندومتر مربوط دانست.
سن یکی از عوامل مؤثر در موفقیت ART می‌باشد و تاثیر نامطلوب افزایش سن تقویمی زن روی نتیجه درمان ART در بسیاری از مطالعات دیده شده است (4-2).
از نظر تعریف، عدم وقوع حاملگی به دنبال حداقل 2 بار انتقال جنین که در هر بار حداقل 2 جنین با مرفولوژی و تقسیمات خوب منتقل گردد، به عنوان شکست مکرر در لانه‌گزینی (RIF) مطرح شده است (8-5). امروزه با گرایشی که به انتقال 1 یا 2 جنین (در هر بار انتقال) به داخل رحم وجود دارد، این تعریف در هاله‌ای از ابهام می‌باشد. در حال حاضر عدم وقوع حاملگی به دنبال 2 دوره لقاح (-ICSI/ET IVF) با انتقال 2 جنین مناسب به عنوان شکست مکرر لانه‌گزینی (RIF) تعریف می‌گردد (10-8). عدم وقوع حاملگی پس از انتقال جنین، به دلایل مختلفی ایجاد میشود. این علل به‌طور کلی به نقص جنینی، کاهش پذیرش اندومتر و یا هر دو مرتبط می‌باشد (11).
در این مقاله مروری، پس از بررسی علل احتمالی شکست مکرر در لانه‌گزینی یا RIF، به روشهای درمانی مطرح جهت افزایش پذیرش اندومتر و لانه‌گزینی جنین اشاره خواهد شد.
نقص در رشد جنین: نقص کروموزومی مرد و یا زن، اسپرم، تخمک یا جنین حاصله، از علل RIF با منشأ جنینی می‌باشند. نقص کروموزومی زنان مثل ترانس لوکاسیون متعادل (بالانس)، موزائیسم، معکوس شدن، حذف و شکست کروموزومی به‌خصوص در ناحیه سانترومر در زنان جوان با RIF دیده شده است
(5،12). در افراد با سابقه RIF با کاریوتیپ طبیعی، مواردی از نقص کروموزومی اسپرم مشاهده شده است (13).
استفاده از روش FISH برای کروموزم‌های 13،16،18،21،22، X و Y روی بلاستومرهای جدا شده از جنین‌های حاصل از IVF/ICSI نشان داد که آنوپلوئیدی در موارد RIF با شیوع بالاتری (57-54%) نسبت به گروه کنترل (36%) دیده میشود (14،15). Pagidas و همکاران نشان دادند که با استفاده از PGD در 28% بیماران با سابقه RIF، جنین یوپلوئید جهت انتقال وجود ندارد که با پیش آگهی بدی همراه است. همچنین در 72% موارد حداقل یک جنین یوپلوئید جهت انتقال وجود دارد که با حاملگی 40% و لانه‌گزینی 18% همراه خواهد بود (16). Platteau و همکاران در بررسی خود غربالگری ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGS) در بیماران با سابقه RIF را مفید دانسته‌اند (17). Voullaire و همکاران با روش CGH و بررسی بلاستومر جدا شده از جنین نشان دادند که از مجموع 126 جنین تحت بررسی در 20 خانم با سابقه RIF، 76 مورد (60%) دچار نقص ژنتیکی بودند (18).
مطالعاتی هم به رابطه کیفیت DNA اسپرم (19،20) و پرونوکلئوس پدری و مادری (21)، روی شانس موفقیت IVF پرداخته‌اند. شکست کروموزومی در مراحل تقسیمات اولیه جنین به علل مختلفی از جمله عوامل سیتوپلاسمی یا موتاسیون در ژن‌های کنترل کنندة تقسیم سلولی از دیگر علل شایع RIF می‌باشد؛ لذا مواردی که علیرغم مورفولوژی خوب جنین و رشد آن در مراحل اولیه دچار RIF شده‌اند، می‌تواند به علت نقایص کروموزومی یا شکست DNA در جنین باشد.
لایه زونا که در اطراف تخمک وجود دارد، بعد از باروری تخمک با اسپرم، دچار تغییرات مولکولی شده و به‌طور طبیعی باعث عدم ورود اسپرم‌های دیگر به تخمک و جلوگیری از پلی‌اسپرمی میشود. افزایش بیش از حد ضخامت زونا پلوسیدا منجر به کاهش پاره شدن طبیعی لایه زونا و متعاقب آن کاهش لانه‌گزینی میشود (25-22). بین سختی و کلفتی زونا پلوسیدا ارتباطی وجود ندارد و با طولانی شدت زمان کشت جنین از کلفتی زونا کاسته شده اما سخت‌تر میشود.
سخت شدن زونا می‌تواند در اثر سن بالا نیز اتفاق بیفتد (26-22). در واقع تنها کمتر از 25% بلاستوسیست‌هایی که در محیط آزمایشگاهی رشد می‌کنند به علت سختی لایه اطراف آن قادر به هچینگ طبیعی هستند (27). علاوه بر این در صورت سخت بودن زونا، برداشت این لایه با افزایش لانه‌گزینی همراه خواهد بود (29،28).
کاهش پذیرش اندومتر: اندومتر انسان توسط هورمون‌های تخمدان کنترل میشود و این وضعیت وابسته به هورمون، طی فرآیندهایی، به بلاستوسیست اجازه اتصال به اندومتر و تهاجم را می‌دهد. بین روزهای LH+5 و LH+7، ژنهایی مانند گلیکودلین (30)، استئو پونتین (31)، IGFBP-3 و 3 (32،33) بروز می‌کنند که این ژنها چه به عنوان ژن‌هایbVaاینتگرین‌هایی مانند متعادل کننده سیستم ایمنی و یا به عنوان ژن‌های ایجاد کننده مولکول‌های چسبان در لانه‌گزینی نقش دارند (34).
مواردی از RIF را می‌توان به فعالیت سایتوکاینها و یا نقش تنظیم موضعی آنها مرتبط دانست. این موارد شامل افزایش بروز VEGF و گیرنده آن، VEGF-R، در فاز میدلوتئال در بیماران مبتلا بهRIF (35)، افزایش سلول‌های NK در وbاندومتر، نامتناسب بودن میزان اینترلوکین‌هایIL15,IL12, IL18 (36)، افزایش IL1- کاهش اینتر فرون گاما (IFNγ) وIL10 (37) می‌باشند.
سطح بالای mRNA آروماتاز P450 (38)، تغییر در بیان Pinopode (39) و سطح بالای ماتریکس متالوپروتئینازها (MMP) (37) به همراه RIF گزارش شده است.
ضخامت و طرح اندومتر یکی از عوامل مهم در موفقیت حاملگی در سیکلهای ART می‌باشد. ضخامت اندومتر بیشتر از mm59/1 و یا ضخامت بیشتر از mm9/6 با شانس بالاتر حاملگی همراه است. سونوگرافی داپلر اندومتر و بررسی FI ، VI ، VFI در روز تزریق HCG می‌تواند در پیش‌بینی حاملگی پس از انتقال جنین کمک کند. در صورت افزایشPulsatility index بیشتر از 3 در زمان LH+3 تا LH+5 لانه‌گزینی وجود نخواهد داشت (40). Piver نشان داد که اندومتر تیپ C و با ضخامت بیش از mm6 با شانس بالای حاملگی همراه است. او همچنین نشان داد که بررسی ضخامت آندومتر با استفاده از MRI می‌تواند در پیش‌بینی موفقیت ART در بیماران RIF کمک کننده باشد (41).
علاوه بر آن نشان داد شده است که وجود پاتولوژی‌هائی مانند پولیپ، هیپرپلازی، چسبندگی داخل رحمی و میوم ساب موکوس با اثر منفی روی لانه‌گزینی همراه است و برداشت این ضایعات بوسیله هیستروسکوپی میزان حاملگی متعاقب انتقال جنین را در بیماران RIF افزایش می‌دهد (42). Schiano و همکاران نشان دادند که در نیمی از بیماران مبتلا به RIF، اختلالات وابسته به هورمون مانند پولیپ، هیپرپلازی و میوم دیده میشود (43). Oliveria و همکاران نیز یافته‌های مشابهی را در45% بیماران مبتلا به RIF گزارش نمودند (8). در مطالعه دیگری در سال 2007 روی بیماران مبتلا به RIF بدون علت مشخص، نشان داده شد که پس از رد علل کروموزومی، ایمونولوژیک و ترومبوفیلی منجر به RIF، در سونوگرافی در مقایسه با مطالعات قبلی یافته‌های غیرطبیعی با شیوع بیشتری (5/52%) در اندومتر دیده میشود (44). همچنین هیستروسکوپی در مقایسه با سونوگرافی از حساسیت بیشتری برخوردار است (100% در مقایسه با 6/88%) و با استفاده از هیستروسکوپی شیوع پاتولوژی‌های داخل رحمی در بیماران با سابقهRIF بدون علت مشخص 5/59% می‌باشد (44).
در ارتباط با همراهی ترومبوفیلی با RIF مطالعات زیادی صورت گرفته است (47-45). Qublan و همکاران نشان دادند که ترمبوفیلی در RIF نقش مهمی دارد و بیماران با سابقه RIF باید از نظر ترومبوفیلی بررسی شوند (48). افزایش موارد ترومبوفیلی ارثی در زنانی که دچار RIF شدند در دو مطالعه مورد- شاهد بررسی شد (49-47). گرچه Martinelli و همکاران این ارتباط را مورد تردید قرار دادهاند (50). ولی
در مطالعهCoulam و همکاران، شیوع موتاسیون‌های PAI-1 و موتاسیون‌های متعدد در ژن ترومبوفیلی در زنان دچار RIF بیشتر از گروه کنترل بود (51). هنوز در مورد همراهی ترومبوفیلی و RIF بین محققان اتفاق نظر وجود ندارد و برای اظهار نظر قطعی در این خصوص باید مطالعات بیشتری انجام شود.
Putowski و همکاران نشان دادند که آنتی‌بادی‌هائی مانند آنتیبادی ضد هسته، آنتیبادی ضد تیروئیدی، آنتیبادی ضد اسپرم، آنتیبادی ضد عضلات صاف و آنتیبادی ضد فسفولیپید با RIF همراهی دارد و این آنتی‌بادیها باید در این دسته از بیماران بررسی شوند (52). Ulcova-Gallova و همکاران ارتباط معنی‌داری بین حضور آنتیبادی ضد فسفولیپید و شکست مکرر در لانه‌گزینی یافتند (53). اگرچه Stern و همکاران قبل از شناسایی اولین آنتی‌ژن واکنش دهنده با آنتیبادی ضد فسفولیپید در سال 1998 مشخص کردند که آنتیبادی بر علیه 2-glycoprotein-I با موارد شکست در IVF مرتبط است (54). Annexin-V نقش مهاری برb علیه انعقاد با واسطه فسفولیپید دارد و ممکن است برای تمایز تروفوبلاست لازم باشد. آنتیبادی بر علیه Annexin-V در زنان دچار RIF (3/8%) بیشتر از موارد طبیعی (1/1%) می‌باشد (55). در ارتباط با افزایش تعداد سلول‌های NK در RIF مطالعات زیادی انجام شده است.Thum و همکاران نشان دادند که افزایش تعداد سلول‌های با مارکرهای CD69(+) CD16(+)، در خون بیماران با کاهش لانه‌گزینی همراه است و در این بیماران در صورت حاملگی شانس سقط بالاتر خواهد بود (56). رابطه بین میزان NK در محیط رحم و RIF در بسیاری از مطالعات پیشنهاد شده است؛ اگرچه Rai و همکاران اذعان داشتند که هنوز نمی‌توان آزمون سلول‌های NK را به عنوان تست روتین در موارد
سقط مکرر و RIF پیشنهاد و براساس آن درمان
اعمال نمود (57).
بررسی آللهای HLA بین زوجین مبتلا به اختلال باروری، چه به صورت سقط مکرر و یا به صورت RIF از سالها پیش توسط Hasegawa و همکاران مطرح شد (58). سالها بعد بسیاری از محققان از جمله Creus و همکاران نشان دادند که در بیماران مبتلا به RIF به طور معنی‌داری بیش از 2 ژن مشابه در HLA زوجین وجود دارد (59). به هر صورت در آخرین مطالعه
انجام شده در سال 2007 ارتباط HLA sharing و RIF مورد تردید و نیاز به تحقیق مجدد در این مورد
مطرح گردید (60).
عوامل دیگر: گرچه مطالعات انجام شده ارتباط واضحی بین اندومتریوز و سقط مکرر را نشان نداده است؛
با این وجود دلایل اپیدمیولوژی ارتباط بین اندومتریوز و RIF را حمایت می‌کنند. در واقع اندومتریوز از طریق اثر روی ایمنی سلولی و هومورال موجب RIF میشود. ایمنی هومورال مانند ایمنی علیه آنتی‌ژن‌های اندومتر، آنتی‌لامینین و بقیه آنتی‌بادیها مانند آنتیبادی ضد فسفولیپید و ایمنی سلولی مانند افزایش سلول‌های ایمنی و سیتوکینها در مایع فولیکولی و پریتونئال می‌باشد و این عوامل در اندومتریوز با اثر روی فولیکوژنز، اوولاسیون، کیفیت تخمک، کیفیت و تکامل جنین و اندومتر موجب اختلال در لانه‌گزینی می‌شوند (63-61).
اینترلوکین 12 در سرم و مایع پریتونئال در بیماران مبتلا به اندومتریوز افزایش می‌یابد. Gomes و همکاران
نشان دادند که مجاورت مایع پریتونئال بیماران مبتلا به اندومتریوز با سلول‌های گرانولوزا- لوتئین باعث کاهش ترشح پروژسترون در محیطIn vitro میشود (64). افزایش IL-6 و کاهش VEGF در مایع فولیکولی و کاهش میزان حاملگی (PR) ، در اندومتریوز،
نشان داده است (65). هیدروسالپنکس با کاهش بروز مولکول‌های کلیدی در لانه‌گزینی در اندومتر مانند اینتگرینها، MMP و LIF باعث کاهش لانه‌گزینی و حاملگی میشود (66،67). مایع هیدروسالپنکس دارای سایتوکاین‌های التهابی، پروستاگلاندینها یا سایر عوامل التهابی می‌باشد، که این عوامل، امبریوتوکسیک هستند و یا باعث کاهش پرفیوژن اندومتر و در نتیجه اثر سوء بر آن می‌شوند (67،68). سالپنژکتومی یک طرفه باعث افزایش میزان لانه‌گزینی در این بیماران میشود (69).
روشهای پیشنهادی درمانی در RIF
1- روشهای درمانی جهت افزایش پذیرش اندومتر:
الف- هیستروسکوپی: با معرفی هیستروسکوپی، دریچه جدیدی در تشخیص و درمان ضایعات داخل رحمی در علم ناباروری گشوده شد. هیستروسکوپ وسیله‌ای برای اندوسکوپی فضای داخلی رحم است که با استفاده از تزریق مایع (گلایسین 5/1%) به‌داخل رحم انجام میشود. در بررسی هیستروسکوپی 210 بیمار با سابقه RIF توسط Demirol و همکاران در سال 2004، 56 نفر دارای پاتولوژی داخل رحمی بودند (70). نتایج هیستروسکوپی در مطالعه دیگری که روی بیماران RIF با علت نامشخص (پس از رد علل ژنتیک، ایمونولوژی و ترومبوفیلی) انجام شد، شیوع ضایعات داخل رحمی را در 5/59% موارد نشان داد (44). مطالعه Demirol و همکاران که روی بیماران با هیستروسالپنگوگرافی (HSG) طبیعی انجام شد،
نشان داد که در کسانی که هیستروسکوپی انجام داده و در هیستروسکوپی پاتولوژی داشته و تحت درمان قرار گرفته‌اند، میزان حاملگی در سیکل انتقال جنین در مقایسه با کسانی که هیستروسکوپی نداشته و یا هیستروسکوپی طبیعی داشته‌اند به طور معنی‌داری افزایش می‌یابد (5/32% و 4/30% در مقایسه با 6/21%). در مطالعه مشابه دیگر، میزان حاملگی پس از هیستروسکوپی در بیماران با سابقه RIF بدون علت مشخص، 8/35% گزارش شد (42).
ب- میومکتومی: در مورد اثر میوم در میزان حاملگی پس از IVF/ICSI نتایج مطالعات متفاوت است. Ballesteros Manzo و همکاران نشان دادند که میوم‌های ساب سروزال و اینترامورال کمتر از cm5 روی نتایج IVF/ICSI-ET اثر ندارد؛ گرچه در مورد میوم‌های اینترامورال که به‌داخل حفره رحم و اندومتر اثر فشاری داشته باشند تردید وجود دارد (71). این
در حالیست کهKhalaf و همکاران کاهش واضح در میزان حاملگی و تولد زنده در حضور فیبروم‌های کوچک اینترامورال را پس از 3 سیکل IVF/ICSI مشاهده نمودند (72). در حالی که بعضی از مطالعات، از انجام میومکتومی در فیبروم‌های کوچک و متوسط قبل از IVF/ICSI حمایت نمی‌کند (73)، در مورد انجام میومکتومی در موارد میوم‌های ساب موکوس با استفاده از هیستروسکوپ تردیدی وجود ندارد. میوم‌های ساب موکوس با اثر روی انقباضات رحمی و تغییر شکل حفره رحمی روی لانه‌گزینی و تهاجم اولیه و تشکیل جفت در مراحل بعدی اثر منفی می‌گذارد. همچنین از طریق بروز غیرطبیعی عوامل آنژیوژنیک فیبروبلاستی و عامل رشد مشتق از پلاکت و همچنین با بروز عوامل التهابی مانندTransforming growth factor-β باعث تغییر در وضعیت عروقی اندومتر و کاهش لانه‌گزینی میشود (74).
ج-درمان ضخامت کم اندومتر: جهت بهبود اندومتر روشهای مختلفی از جمله دوز کم آسپرین (75) یا مصرف واژینال Sildenafil (76) در بیماران RIF با ضخامت کم اندومتر پیشنهاد شده است. استفاده واژینال از استرادیول میکرونی برای تشدید اثرات استروژنی (9) یا درمان آنتی‌فیبروتیک با Pantoxiphyline همراه با دوز بالای ویتامین E (77) باعث افزایش لانه‌گزینی و حاملگی در موارد با اندومتر نامناسب شده است.
د- تحریک اندومتر: تحریک اندومتر ممکن است باعث واکنش‌هایی در اندومتر شود که منجر به بالا رفتن لانه‌گزینی میشود. مدلی از این تحریک که شامل ترکیب هیستروسکوپی، بیوپسی اندومتر، به همراه درمان آنتی‌بیوتیکی همزمان با درمان استروژنی است توسط Friedler و همکاران پیشنهاد شده است (78). از مجموع 98 سیکل انتقال جنین در 14 بیمار با سابقه RIF که با روش فوق مورد درمان قرار گرفتند، 6 بیمار (43%) باردار شدند. Barash و همکاران در سال 2003 نتیجه حاملگی پس از بیوپسی‌های مکرر از اندومتر را در 45 بیمار مورد بررسی قرار دادند (79). بارداری و تولد نوزاد زنده در سیکلهای IVF متعاقب بیوپسی در مقایسه با گروه کنترل بیش از دو برابر (7/66% در مقابل 2/30% و 2/48% در مقابل 5/22%) ذکر گردید. آنها نتیجه‌گیری کردند که صدمه موضعی روی اندومتر شانس لانه‌گزینی را افزایش می‌دهد. در هر حال برای تأیید این نتایج احتیاج به مطالعات آینده‌گر می‌باشد.
ه- ایمونوتراپی: شواهد حاصل از مطالعات مختلف
موید احتمال اثر عوامل ایمنی مانند افزایش سلول‌هایNK در بیماران مبتلا بهRIF می‌باشد که احتمال تاثیر درمان‌های ایمونومدولاتور مانند ایمونوگلوبولین تزریقی (IVIg) را در این بیماران مطرح می‌سازد. چنانکه نشان داده شده استIVIg باعث افزایش میزان حاملگی در موارد افزایش سلول‌های NK(56+) در سرم و افزایش این سلولها با مارکر
CD(56+) CD(16-) در دسیدوا همراه است (80). IVIg باعث شیفت تعادل سیستم ایمنی از TH-1به TH-2 میشود. همچنین باعث کاهش فعالیت کمپلمانها، انتقال فعال آنتی‌بادی‌های بلوک کننده (آنتی‌ایدیوتایپ MLR )،
بلاک گیرنده FC، مهار سلول‌های T و مهار اتصال سلول‌های NK به الاستین، کلاژن، فیبرونکتین و ماتریکس خارج سلولی میشود. Coulam و همکاران در بررسی خود روی دو گروه از بیماران با سابقهRIF نشان دادند کهIVIg تنها در گروهی از این بیماران موثر خواهد بود که در سیکلهای IVF قبلی بیش از 50% اووسیتها لقاح یافته و حداقل 3 جنین تشکیل شده باشد؛ که در این صورت میزان حاملگی 56% خواهد بود (81). Elarm و همکاران در سال 2005 ، ده زوج نابارور با بیش از 7 بار شکست در IVF و شباهت در HLA را تحت درمان با IVIg قرار دادند که در هفت مورد منجر به بارداری شد (82). در متا آنالیزی که توسط Clark در سال 2006 روی مطالعات چاپ شده هم گروهی و مطالعات کارآزمایی بالینی کنترل شده (RCT) نشان داده شد که IVIg به طور معنی‌داری میزان حاملگی و تولد زنده را در بیماران مبتلا بهRIF افزایش می‌دهد (000015/0p=) (85-83، 81).
درمان با گلوکورتیکوئیدها یکی از انتخاب‌های درمانی در بیماران مبتلا بهRIF می‌باشد (86). پردنیزولون باعث کاهش تولید آنتیبادی میشود. Ando و همکاران در بررسی خود اثرات مفیدی را در درمان با پردنیزولون در بیماران RIF دارای آنتیبادی ضد هسته (ANA) و یا آنتیبادی ضد DNA هسته (Anti DNA) و یاآنتی‌بادی ضد کاردیولیپین (ACA) گزارش کردند (87).Taniguchi و همکاران نیز اثرات مفید پردنیزولون را درافزایش لانه‌گزینی و حاملگی در بیمارانANA مثبت نشان داد؛ گرچه در میزان تولد زنده اثر چندانی نداشته است (88).
درمان همزمان با گلوکوکورتیکوئید و آسپرین نیز در موارد RIF با اتو آنتیبادی باعث افزایش موارد PR میشود (89). آسپرین باعث مهار آنزیم‌های سیکلو اکسیژناز و مهار تولید ترومبوکسان A2 و مهار تجمع پلاکتی میشود. با این وجودUrman و همکاران در یک کار آزمایی بالینی نشان دادند که آسپرین به تنهائی، میزان حاملگی را در موارد میکرواینجکشن افزایش نمی‌دهد (90).Sher و همکارانش نشان دادند که میزان حاملگی با درمان با آسپیرین و هپارین در بیماران RIF دارای افزایش آنتیبادی ضد فسفولیپید به‌طور معنی‌داری افزایش می‌یابد (001/0p=). در حالیکه Stern همکاران در بررسی خود مفید بودن ترکیب آسپرین و هپارین را در بیماران با سابقه RIF و افزایش آنتیبادی ضد فسفولیپید و آنتیبادی ضد هسته مورد تردید قرار دادند (6،76). در مطالعه Rai و همکاران درمان همزمان آسپرین و هپارین در بیماران مبتلا به سقط مکرر با افزایش تولد زنده همراه بوده است (91).
اثر هپارین محدود به اثرات ضد انعقادی آن نمی‌شود. هپارین از طریق افزایش فاکتورهای رشد اپیدرمال وابسته به هپارین و همچنین هپارین سولفات پروتوگلیکان باعث افزایش چسبندگی و افزایش تهاجم بلاستوسیست به‌داخل اندومتر میشود و درمان طولانی مدت با هپارین (بیش از 14 روز) شانس PR را افزایش می‌دهد (92). همچنین هپارین اثرات ضد التهابی داشته و باعث کاهش رسوب C3 در در دسیدوا و کاهش فعالیت کمپلمان میشود. همچنین باعث مهار اتصال آنتیبادی ضد فسفولیپید به 2 β- میکروگلوبولین میشود. اثرات مثبت هپارین حتی در موارد افزایش اتوآنتی‌بادیها نیز دیده شده است.
درمان با لنفوسیت آلوژنیک در بیماران با سقط مکرر پیشنهاد شده است (93،94)؛ اما در مورد اثرات آن در بیماران مبتلا بهRIF اطلاعات محدودی وجود دارد (95). درمان با لنفوسیت باعث شیفت TH1 به TH-2 میشود و همچنین باعث افزایش فعال آنتی‌بادی‌های بلوکان در مادر میشود.
Carp و همکاران نشان دادند گرچه در مان با لنفوسیت آلوژنیک روی میزان حاملگی و تولد زنده در بیماران سقط مکرر موثر است؛ اما اثر چندانی در بیماران با سابقهRIF ندارد (95). Wurfel و همکاران در سال 2001 نشان دادند که عوامل رشد و سایتوکاین مترشحه از لکوسیت نقش مهمی در لانه‌گزینی جنین و رشد آن دارد (96).
و- درمان اندومتریوز: استفاده از آگونیست‌های GnRH برای 1-2 ماه قبل از ART در زنان دارای اندومتریوز PR را به طور شاخص افزایش می‌دهد (97). اثر زیانباری با استفاده از این روش روی تخمدان مشاهده نشده است. جدیدترین متاآنالیز در این زمینه که روی سه کارآزمایی بالینی صورت گرفته است نشان داد که استفاده از این روش PR را چهار برابر می‌کند (98). در مواردی که اندومتریوم وجود دارد، انجام لاپاراسکوپی و برداشت اندومتریوم قبل از انجامIVF باعث افزایش میزان حاملگی خواهد بود (99). اگرچه نقش لاپاراسکوپی در درمان اندومتریوز غیر تخمدانی، در بیمارانی که شکست مکرر IVF دارند دقیقاً مشخص نیست (100،101). لاپاراسکوپی مکرر در موارد اندومتریوم‌های عود کننده با کاهش ذخیره تخمدانی همراه است (102).
ز- دانازول: اثرات سرکوب کننده ایمنی دانازول در محیط In vitro از سالیان دور مشخص بود (103). در آن زمان از این اثرات برای درمان اندومتریوز استفاده می‌شد. Tei و همکاران در یک کارآزمایی بالینی که بر روی 81 بیمار مبتلا به RIF انجام شد نشان دادند که درمان با دانازول باعث افزایش مشخص در موارد PR (40% در مقابل 5/19%) میشود (32). در آن مطالعه، از mg400 دانازول خوراکی به مدت 12 هفته استفاده شد. دانازول باعث افزایش پذیرش اندومتر و افزایش 3 در اندومتر میشود، گرچه تعداد جنین‌های با کیفیت خوب و اپتیمالbVaبیان اینتگرین را کاهش می‌دهد.
ح- سالپنژکتومی در موارد هیدروسالپنکس: Strandell و همکاران برای اولین بار در سال 1991 در یک مطالعه کارآزمایی بالینی نشان دادند که برداشتن لوله‌های فالوپ باعث افزایش PR میشود (104). سالها بعد نیز Gomes و همکاران همین یافته‌ها را تائید کردند (69). در حال حاضر برداشتن لوله فالوپ به روش لاپاروسکوپی برای زنان دارای هیدروسالپنکس مخصوصاً در موارد RIF پیشنهاد می‌گردد.
ط- مناسب‌سازی روشهای تحریک: Trakahashi و همکاران در سال 2004 نشان دادند که استفاده از آنتاگونیست GnRH (Cetrorelix)، کیفیت بلاستوسیست و شانس بارداری را در مقایسه با استفاده از آگونیست GnRH افزایش می‌دهد (105). استفاده از سیکل طبیعی همراه با آنتاگونیست، علاوه بر مزیت‌های مانند سادگی، ارزان بودن، کاهش میزان چندقلوی و عدم بروز تحریک بیش از حد می‌تواند با نتایج مطلوبی در میزان حاملگی در بیماران RIF همراه باشد (106). کاربرد روشهای تحریک تخمدان و انتقال جنین در سیکل طبیعی متناسب با بیمار به‌ویژه در بیماران دارای سلول‌های NK زیاد در رحم، مورد توجه قرار گرفته است (107).
2- درمان بر روی جنین:
الف- ارزیابی ژنتیک قبل از لانه‌گزینی(PGD): بسیاری از موارد RIF، به‌ویژه در زوج‌های جوان، مربوط به انتقال جنین‌های آنوپلوئیدی میشود که از لحاظ مورفولوژی و تقسیم سلولی طبیعی هستند. استفاده از PGD و بررسی 8-3 کروموزوم و انتخاب جنین‌های طبیعی، شانس لانه‌گزینی را در بیماران با سابقه RIF بیشتر می‌نماید (15،108،109). Taronissi و همکاران نشان دادند که PGS بر روی کروموزوم‌های 13،16، 18،21 و 22 با بهبود نتایج همراه می‌باشد، به‌طوری که در خانم‌های جوان با سابقه RIF، PR به 43% و شانس تولد زنده به 32% می‌رسد (110). گرچه Caglar و همکاران اطلاعات موجود در مقالات را نشاندهنده تأیید مفید بودن PGD در بیماران RIF ندانستند. Wilton و همکاران در سال 2003 نشان دادند که CGH قادر است مواردی از اختلالات کروموزومی را که FISH قادر به بررسی آنها نیست شناسائی کند. در این مطالعه موارد تولد زنده و لانه‌گزینی پس از استفاده از CGH
(به ترتیب 21 و 15%) در مقایسه با روش FISH
(به ترتیب 11 و 7%)، به‌طور معنی‌داری افزایش یافت (111). این تکنیک فقط در تعدادی محدودی از آزمایشگاهها در حال انجام است.
ب- AH : عدم پاره شدن زونا پلوسیدا به عنوان یکی از علل RIF ذکر شده است (25). برای کمک به پاره شدن این لایه روشهای مختلف هچینگ به‌کار می‌رود. هچینگ به روشهای مکانیکی، شیمیایی و لیزر صورت می‌گیرد.
روش شیمیایی با استفاده از اسید Tyrode صورت می‌گیرد. در بررسی Balaban و همکاران، میزان حاملگی و لانه‌گزینی با استفاذه از روش شیمیائی در مقایسه با لیزر نتیجه یکسانی داشته است (112).
در یک مطالعه کارآزمایی بالینی در موارد RIF نشان داده شد که AH شانس بارداری و لانه‌گزینی را به طور معنی‌داری افزایش می‌دهد (115-113). مطالعات دیگر هم این یافته را تائید می‌کنند (116). به‌هر صورت، یک مطالعه مروری سیستمیک بر روی 23 کار آزمایی بالینی (2572 زن)، نشان داد گرچه میزان حاملگی به‌دنبال AH به طور معنی‌داری افزایش می‌یابد؛ ولی تأثیری روی میزان تولد زنده ندارد (117). Valojerdi
و همکاران نشان دادند که استفاده ازAH در موارد ضخیم شدن زونا پلوسیدا، سن بالا و جنین‌های منجمد شده باعث افزایش میزان حاملگی میشود (118). تفاوتی در نتایج حاملگی پس از استفاده از AH به کمک لیزر در مقایسه با روشهای دیگر هچینگ،
دیده نشده است (119).
ج- انتقال زیگوت به لوله فالوپ ZIFT : در مقایسه با روش استاندارد IVF ، روش به جنین این اجازه را می‌دهد که مراحل اولیه رشد را در محیط طبیعی به انجام رساند و انتقال جنین به محیط رحم توسط مکانیسمی طبیعی صورت گیرد. همچنین این روش از مشکلات به‌وجود آمده بعد از انتقال جنین به محوطه رحم جلوگیری می‌نماید و مشکلات تکنیکی به علت تنگی مجرای سرویکس را برطرف می‌کند. مطالعات گذشته‌نگر اولیه حاکی از شانس جایگزینی و PR بهتر در روش ZIFT در مقایسه با IVF می‌باشد (120). نتایج در بیماران RIF هم حاکی از برتری روش ZIFT می‌باشد (121،122). سپس، این نتایج عالی توسط مطالعات کارآزمایی بالینی که برتری ZIFT را بر روشهای دیگر نشان نمی‌داد، خدشه‌دار شد (123،124). در همه این مطالعات با توجه به هزینه و مشکلات بالای ZIFT، استفاده از ZIFT مورد تردید قرار گرفت. مطالعه‌ای روی 229 بیمار دچار RIF، نشاندهنده
یکسان بودن نتایج حاملگی در ZIFT در مقایسه با IVF بود (125). اشکال عمده استفاده از ZIFT، استفاده از لاپاراسکوپ تحت بیهوشی عمومی است. مطالعاتی هم در مورد نتایج GIFT صورت گرفته است (126).
د- کشت همزمان : یکی از روش‌هایی که باعث بهبود روش کشت میشود، استفاده از کشت همزمان است که در مورد سلول‌های مختلفی مورد استفاه قرار می‌گیرد (127-132). این روشها باعث افزایش رشد جنین از طریق تغذیه، تغییر در فاکتورهای رشد، سایتوکاینها و خنثی کردن رادیکال‌های آزاد می‌باشد (133). البته مطالعاتی مفید بودن استفاده از کشت همزمان را مورد تردید قرار دادهاند (134،135).
امید بخش‌ترین کشت همزمان، استفاده از سلول‌های مشابه اندومتر (AECC) است (136).Spandorfer و همکاران با استفاده از این روش، افزایش میزان حاملگی به میزان 49% را در 130 بیمار مبتلا به RIF،
نشان دادند (137). در حالی که Barmat و همکاران در مطالعه بیماران RIF تفاوت معنی‌داری در میزان حاملگی بین استفاده از AECC و محیط کشت ساده در جنین‌هایی با انتقال سه روزه مشاهده نکردند (138).
ه-انتقال بلاستوسیست: انتقال جنین 8-2 سلولی به رحم، وضعیت این سلولها را که به طور طبیعی در روز پنجم بعد از لقاح و در مرحله مورولا وارد رحم می‌شوند دچار اختلال می‌کند. فعالیت ژنوم جنین در مرحله 10-8 سلولی انجام میشود و کشت جنین تا مرحله بلاستوسیست باعث آماده شدن تمام ژنوم جنین میشود. چند کارآزمایی بالینی نشان داده است که انتقال بلاستوسیست در روز 6-5 (ترجیحاً روز 5) در بیماران RIF باعث افزایش معنی‌دار در لانه‌گزینی و تولد نوزاد زنده میشود (142-139). Levitas و همکاران نیز افزایش معنی‌داری را در میزان حاملگی در بیمارانRIF پس از انتقال در مرحله بلاستوسیست نشان دادند. با این وجود احتمال عدم انتقال جنین در این بیماران بیشتر است و به همین علت این بیماران باید روز سوم پس از دریافت تخمک به خوبی انتخاب شوند. از مزایای انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، کاهش چندقلوزایی است (141).
و- تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) : ICSI بیشتر در موارد ناباروری به علت نقص اسپرم انجام میشود (143) و مطالعات مختلف، تفاوتی را در کیفیت جنین‌های حاصل از IVF وICSI نشان نداده است (144). به‌هر صورت در وضعیت‌های بالینی مانند اندومتریوز،ICSI در مقایسه با IVF باعث افزایش میزان لانه‌گزینی و حاملگی میشود (62). استفاده از ICSI تاخیری، برای باروری تخمک‌هایی که در محیطIVF بعد از 18-16 ساعت بارور نشده‌اند، مورد بررسی قرار گرفته است (145).
روشهای روان درمانی
واضح است که استرس می‌تواند در درمان ناباروری تأثیر بگذارد. همچنین ناباروری هم می‌تواند تأثیرات روانشناختی ایجاد نماید و زمینه‌ساز بروز اختلالات روانی و مشکلات زناشویی شود (146،147). زمینه این اختلالات در بیماران مبتلا به شکست مکرر در لانه‌گزینی بیشتر می‌باشد. Boivin و همکاران 380 مطالعه در مورد اثر درمان‌های روان درمانی بر روی ناباروری را مورد بررسی قرار دادند (148). آنها
نشان دادند که مداخلات روان درمانی تأثیر اندکی
بر روی PR دارد. De Liz و همکاران در یک متاآنالیز روی گروه‌ها و روشهای درمانی مختلف نتیجه گرفتند که روان درمانی باعث کاهش اضطراب و افسردگی میشود و شانس پذیرش جنین در رحم را می‌تواند افزایش دهد (149). روشهای مختلف روان درمانی و اضطراب زدایی به عنوان درمان کمک کننده در کنار دیگر روشهای درمان مبتلایان به RIF وجود دارد؛ ولی اثر این درمانها هنوز به قطعیت روشن نشده است.
نتیجه‌گیری
عوامل شناخته شده یا ناشناخته بسیاری باعث RIF میشود و تشخیص تمام این عوامل در هر فرد ممکن نیست. با این حال پیشنهاد میشود که بعد از سه بار شکست در IVF، در صورتی که جنین مناسب جایگزین شود و PR حداقل 30% باشد، هیستروسکوپی مجدد و تلاش برای انتقال بلاستوسیت انجام شود. همچنین ممکن است تغییر روشهای تحریک‌سازی مفید باشد. در موارد اندومتریوز، استفاده طولانی از آگونیست GnRH یا دانازول می‌تواند مفید واقع شود. در استفاده از IVIg در بین متخصصین اختلاف نظر وجود دارد و این روش به‌عنوان گام آخر در نظر گرفته میشود. ممکن است استروئید جایگاهی در بیماران اتو ایمنی داشته باشد. شاید ZIFT برای مواردی که مشکل تکنیکی در انتقال جنین وجود دارد، مفید باشد. به‌هر صورت در بیمارانی که تعداد زیادی انتقال جنین ناموفق داشته‌اند، آخرین انتخاب درمانی می‌تواند اهدای گامت، جنین و یا رحم جایگزین باشد که خود نیاز به راهکارها و مشاورات خاص دارد؛ گرچه این روشها نیز صد درصد موفق نیستند.
..................................................
چکیده
با وجود تحقیقات بسیاری که در زمینه باروری و لقاح آزمایشگاهی صورت گرفته است؛ بیش از نیمی از جنین‌های منتقل‌شده در سیکلهای لقاح آزمایشگاهی و میکرواینجکشن (IVF/ICSI) لانه‌گزینی پیدا نمی‌کنند.
دلائل شکست مکرر در لانه‌گزینی شامل کاهش پذیرش اندومتر، نقص رشد جنین و یا عوامل چندگانه می‌باشد. از اختلالات رحمی، اندومتر نازک، تغییر در بروز مولکول‌های چسبان و عوامل ایمونولوژی باعث کاهش پذیرندگی اندومتر می‌شوند؛ در حالیکه اختلالات ژنتیکی در مرد و یا زن، شامل اختلالات کروموزومی اسپرم و تخمک، آنوپلوییدی جنین و نیز سخت‌شدگی زونا پلوسیدا از علل جنینی عدم لانه‌گزینی می‌باشند؛ همچنین در وضعیت‌های بالینی مانند اندومتریوز، سندرم تخمدان پلی‌کیستیک و هیدروسالپنکس به‌دلیل اشکال توأم در کیفیت تخمک و اندومتر، کاهش لانه‌گزینی به‌دنبال انتقال جنین روی می‌دهد. در این مقاله پس از مرور علل احتمالی و روشهای مختلف ارزیابی بیماران با سابقه عدم لانه‌گزینی پس از IVF/ICSIهای مکرر، در مورد درمان‌های پیشنهاد شده در این باب از جمله تحریک اندومتر، هیستروسکوپی، میومکتومی، ایمونومدولاتورها، تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی جنین (PGD)، کمک به خارج شدن جنین از پوسته زونا (Assisted hatching)، انتقال تخم به داخل لوله فالوپ (ZIFT)، کشت همزمان جنین با سایر سلولها (Co-cultures)، انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، سالپنژکتومی در موارد هیدروسالپنکس و غیره بحث شده است.
کلمات کلیدی: شکست مکرر لانه‌گزینی، انتقال جنین، IVF/ ICSI
متن کامل
زمینه و هدف
علیرغم پیشرفت‌های زیادی که در زمینه روشهای کمک باروری (ART) به وقوع پیوسته است؛ اما هنوز هم میزان لانه‌گزینی پس از انتقال جنین افزایش چندانی نیافته است. تخمین زده میشود که 85% جنین‌های ناشی از روشهای کمک باروری پس از انتقال لانه‌گزینی پیدا نمی‌کنند (1). فرآیندهایی که منجر به کاهش لانه‌گزینی میشود به طور کامل شناخته نشده است؛ اما می‌توان آنرا به تکنیک انتقال جنین، پذیرندگی اندومتر و قدرت جنین برای تهاجم به اندومتر مربوط دانست.
سن یکی از عوامل مؤثر در موفقیت ART می‌باشد و تاثیر نامطلوب افزایش سن تقویمی زن روی نتیجه درمان ART در بسیاری از مطالعات دیده شده است (4-2).
از نظر تعریف، عدم وقوع حاملگی به دنبال حداقل 2 بار انتقال جنین که در هر بار حداقل 2 جنین با مرفولوژی و تقسیمات خوب منتقل گردد، به عنوان شکست مکرر در لانه‌گزینی (RIF) مطرح شده است (8-5). امروزه با گرایشی که به انتقال 1 یا 2 جنین (در هر بار انتقال) به داخل رحم وجود دارد، این تعریف در هاله‌ای از ابهام می‌باشد. در حال حاضر عدم وقوع حاملگی به دنبال 2 دوره لقاح (-ICSI/ET IVF) با انتقال 2 جنین مناسب به عنوان شکست مکرر لانه‌گزینی (RIF) تعریف می‌گردد (10-8). عدم وقوع حاملگی پس از انتقال جنین، به دلایل مختلفی ایجاد میشود. این علل به‌طور کلی به نقص جنینی، کاهش پذیرش اندومتر و یا هر دو مرتبط می‌باشد (11).
در این مقاله مروری، پس از بررسی علل احتمالی شکست مکرر در لانه‌گزینی یا RIF، به روشهای درمانی مطرح جهت افزایش پذیرش اندومتر و لانه‌گزینی جنین اشاره خواهد شد.
نقص در رشد جنین: نقص کروموزومی مرد و یا زن، اسپرم، تخمک یا جنین حاصله، از علل RIF با منشأ جنینی می‌باشند. نقص کروموزومی زنان مثل ترانس لوکاسیون متعادل (بالانس)، موزائیسم، معکوس شدن، حذف و شکست کروموزومی به‌خصوص در ناحیه سانترومر در زنان جوان با RIF دیده شده است
(5،12). در افراد با سابقه RIF با کاریوتیپ طبیعی، مواردی از نقص کروموزومی اسپرم مشاهده شده است (13).
استفاده از روش FISH برای کروموزم‌های 13،16،18،21،22، X و Y روی بلاستومرهای جدا شده از جنین‌های حاصل از IVF/ICSI نشان داد که آنوپلوئیدی در موارد RIF با شیوع بالاتری (57-54%) نسبت به گروه کنترل (36%) دیده میشود (14،15). Pagidas و همکاران نشان دادند که با استفاده از PGD در 28% بیماران با سابقه RIF، جنین یوپلوئید جهت انتقال وجود ندارد که با پیش آگهی بدی همراه است. همچنین در 72% موارد حداقل یک جنین یوپلوئید جهت انتقال وجود دارد که با حاملگی 40% و لانه‌گزینی 18% همراه خواهد بود (16). Platteau و همکاران در بررسی خود غربالگری ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGS) در بیماران با سابقه RIF را مفید دانسته‌اند (17). Voullaire و همکاران با روش CGH و بررسی بلاستومر جدا شده از جنین نشان دادند که از مجموع 126 جنین تحت بررسی در 20 خانم با سابقه RIF، 76 مورد (60%) دچار نقص ژنتیکی بودند (18).
مطالعاتی هم به رابطه کیفیت DNA اسپرم (19،20) و پرونوکلئوس پدری و مادری (21)، روی شانس موفقیت IVF پرداخته‌اند. شکست کروموزومی در مراحل تقسیمات اولیه جنین به علل مختلفی از جمله عوامل سیتوپلاسمی یا موتاسیون در ژن‌های کنترل کنندة تقسیم سلولی از دیگر علل شایع RIF می‌باشد؛ لذا مواردی که علیرغم مورفولوژی خوب جنین و رشد آن در مراحل اولیه دچار RIF شده‌اند، می‌تواند به علت نقایص کروموزومی یا شکست DNA در جنین باشد.
لایه زونا که در اطراف تخمک وجود دارد، بعد از باروری تخمک با اسپرم، دچار تغییرات مولکولی شده و به‌طور طبیعی باعث عدم ورود اسپرم‌های دیگر به تخمک و جلوگیری از پلی‌اسپرمی میشود. افزایش بیش از حد ضخامت زونا پلوسیدا منجر به کاهش پاره شدن طبیعی لایه زونا و متعاقب آن کاهش لانه‌گزینی میشود (25-22). بین سختی و کلفتی زونا پلوسیدا ارتباطی وجود ندارد و با طولانی شدت زمان کشت جنین از کلفتی زونا کاسته شده اما سخت‌تر میشود.
سخت شدن زونا می‌تواند در اثر سن بالا نیز اتفاق بیفتد (26-22). در واقع تنها کمتر از 25% بلاستوسیست‌هایی که در محیط آزمایشگاهی رشد می‌کنند به علت سختی لایه اطراف آن قادر به هچینگ طبیعی هستند (27). علاوه بر این در صورت سخت بودن زونا، برداشت این لایه با افزایش لانه‌گزینی همراه خواهد بود (29،28).
کاهش پذیرش اندومتر: اندومتر انسان توسط هورمون‌های تخمدان کنترل میشود و این وضعیت وابسته به هورمون، طی فرآیندهایی، به بلاستوسیست اجازه اتصال به اندومتر و تهاجم را می‌دهد. بین روزهای LH+5 و LH+7، ژنهایی مانند گلیکودلین (30)، استئو پونتین (31)، IGFBP-3 و 3 (32،33) بروز می‌کنند که این ژنها چه به عنوان ژن‌هایbVaاینتگرین‌هایی مانند متعادل کننده سیستم ایمنی و یا به عنوان ژن‌های ایجاد کننده مولکول‌های چسبان در لانه‌گزینی نقش دارند (34).
مواردی از RIF را می‌توان به فعالیت سایتوکاینها و یا نقش تنظیم موضعی آنها مرتبط دانست. این موارد شامل افزایش بروز VEGF و گیرنده آن، VEGF-R، در فاز میدلوتئال در بیماران مبتلا بهRIF (35)، افزایش سلول‌های NK در وbاندومتر، نامتناسب بودن میزان اینترلوکین‌هایIL15,IL12, IL18 (36)، افزایش IL1- کاهش اینتر فرون گاما (IFNγ) وIL10 (37) می‌باشند.
سطح بالای mRNA آروماتاز P450 (38)، تغییر در بیان Pinopode (39) و سطح بالای ماتریکس متالوپروتئینازها (MMP) (37) به همراه RIF گزارش شده است.
ضخامت و طرح اندومتر یکی از عوامل مهم در موفقیت حاملگی در سیکلهای ART می‌باشد. ضخامت اندومتر بیشتر از mm59/1 و یا ضخامت بیشتر از mm9/6 با شانس بالاتر حاملگی همراه است. سونوگرافی داپلر اندومتر و بررسی FI ، VI ، VFI در روز تزریق HCG می‌تواند در پیش‌بینی حاملگی پس از انتقال جنین کمک کند. در صورت افزایشPulsatility index بیشتر از 3 در زمان LH+3 تا LH+5 لانه‌گزینی وجود نخواهد داشت (40). Piver نشان داد که اندومتر تیپ C و با ضخامت بیش از mm6 با شانس بالای حاملگی همراه است. او همچنین نشان داد که بررسی ضخامت آندومتر با استفاده از MRI می‌تواند در پیش‌بینی موفقیت ART در بیماران RIF کمک کننده باشد (41).
علاوه بر آن نشان داد شده است که وجود پاتولوژی‌هائی مانند پولیپ، هیپرپلازی، چسبندگی داخل رحمی و میوم ساب موکوس با اثر منفی روی لانه‌گزینی همراه است و برداشت این ضایعات بوسیله هیستروسکوپی میزان حاملگی متعاقب انتقال جنین را در بیماران RIF افزایش می‌دهد (42). Schiano و همکاران نشان دادند که در نیمی از بیماران مبتلا به RIF، اختلالات وابسته به هورمون مانند پولیپ، هیپرپلازی و میوم دیده میشود (43). Oliveria و همکاران نیز یافته‌های مشابهی را در45% بیماران مبتلا به RIF گزارش نمودند (8). در مطالعه دیگری در سال 2007 روی بیماران مبتلا به RIF بدون علت مشخص، نشان داده شد که پس از رد علل کروموزومی، ایمونولوژیک و ترومبوفیلی منجر به RIF، در سونوگرافی در مقایسه با مطالعات قبلی یافته‌های غیرطبیعی با شیوع بیشتری (5/52%) در اندومتر دیده میشود (44). همچنین هیستروسکوپی در مقایسه با سونوگرافی از حساسیت بیشتری برخوردار است (100% در مقایسه با 6/88%) و با استفاده از هیستروسکوپی شیوع پاتولوژی‌های داخل رحمی در بیماران با سابقهRIF بدون علت مشخص 5/59% می‌باشد (44).
در ارتباط با همراهی ترومبوفیلی با RIF مطالعات زیادی صورت گرفته است (47-45). Qublan و همکاران نشان دادند که ترمبوفیلی در RIF نقش مهمی دارد و بیماران با سابقه RIF باید از نظر ترومبوفیلی بررسی شوند (48). افزایش موارد ترومبوفیلی ارثی در زنانی که دچار RIF شدند در دو مطالعه مورد- شاهد بررسی شد (49-47). گرچه Martinelli و همکاران این ارتباط را مورد تردید قرار دادهاند (50). ولی
در مطالعهCoulam و همکاران، شیوع موتاسیون‌های PAI-1 و موتاسیون‌های متعدد در ژن ترومبوفیلی در زنان دچار RIF بیشتر از گروه کنترل بود (51). هنوز در مورد همراهی ترومبوفیلی و RIF بین محققان اتفاق نظر وجود ندارد و برای اظهار نظر قطعی در این خصوص باید مطالعات بیشتری انجام شود.
Putowski و همکاران نشان دادند که آنتی‌بادی‌هائی مانند آنتیبادی ضد هسته، آنتیبادی ضد تیروئیدی، آنتیبادی ضد اسپرم، آنتیبادی ضد عضلات صاف و آنتیبادی ضد فسفولیپید با RIF همراهی دارد و این آنتی‌بادیها باید در این دسته از بیماران بررسی شوند (52). Ulcova-Gallova و همکاران ارتباط معنی‌داری بین حضور آنتیبادی ضد فسفولیپید و شکست مکرر در لانه‌گزینی یافتند (53). اگرچه Stern و همکاران قبل از شناسایی اولین آنتی‌ژن واکنش دهنده با آنتیبادی ضد فسفولیپید در سال 1998 مشخص کردند که آنتیبادی بر علیه 2-glycoprotein-I با موارد شکست در IVF مرتبط است (54). Annexin-V نقش مهاری برb علیه انعقاد با واسطه فسفولیپید دارد و ممکن است برای تمایز تروفوبلاست لازم باشد. آنتیبادی بر علیه Annexin-V در زنان دچار RIF (3/8%) بیشتر از موارد طبیعی (1/1%) می‌باشد (55). در ارتباط با افزایش تعداد سلول‌های NK در RIF مطالعات زیادی انجام شده است.Thum و همکاران نشان دادند که افزایش تعداد سلول‌های با مارکرهای CD69(+) CD16(+)، در خون بیماران با کاهش لانه‌گزینی همراه است و در این بیماران در صورت حاملگی شانس سقط بالاتر خواهد بود (56). رابطه بین میزان NK در محیط رحم و RIF در بسیاری از مطالعات پیشنهاد شده است؛ اگرچه Rai و همکاران اذعان داشتند که هنوز نمی‌توان آزمون سلول‌های NK را به عنوان تست روتین در موارد
سقط مکرر و RIF پیشنهاد و براساس آن درمان
اعمال نمود (57).
بررسی آللهای HLA بین زوجین مبتلا به اختلال باروری، چه به صورت سقط مکرر و یا به صورت RIF از سالها پیش توسط Hasegawa و همکاران مطرح شد (58). سالها بعد بسیاری از محققان از جمله Creus و همکاران نشان دادند که در بیماران مبتلا به RIF به طور معنی‌داری بیش از 2 ژن مشابه در HLA زوجین وجود دارد (59). به هر صورت در آخرین مطالعه
انجام شده در سال 2007 ارتباط HLA sharing و RIF مورد تردید و نیاز به تحقیق مجدد در این مورد
مطرح گردید (60).
عوامل دیگر: گرچه مطالعات انجام شده ارتباط واضحی بین اندومتریوز و سقط مکرر را نشان نداده است؛
با این وجود دلایل اپیدمیولوژی ارتباط بین اندومتریوز و RIF را حمایت می‌کنند. در واقع اندومتریوز از طریق اثر روی ایمنی سلولی و هومورال موجب RIF میشود. ایمنی هومورال مانند ایمنی علیه آنتی‌ژن‌های اندومتر، آنتی‌لامینین و بقیه آنتی‌بادیها مانند آنتیبادی ضد فسفولیپید و ایمنی سلولی مانند افزایش سلول‌های ایمنی و سیتوکینها در مایع فولیکولی و پریتونئال می‌باشد و این عوامل در اندومتریوز با اثر روی فولیکوژنز، اوولاسیون، کیفیت تخمک، کیفیت و تکامل جنین و اندومتر موجب اختلال در لانه‌گزینی می‌شوند (63-61).
اینترلوکین 12 در سرم و مایع پریتونئال در بیماران مبتلا به اندومتریوز افزایش می‌یابد. Gomes و همکاران
نشان دادند که مجاورت مایع پریتونئال بیماران مبتلا به اندومتریوز با سلول‌های گرانولوزا- لوتئین باعث کاهش ترشح پروژسترون در محیطIn vitro میشود (64). افزایش IL-6 و کاهش VEGF در مایع فولیکولی و کاهش میزان حاملگی (PR) ، در اندومتریوز،
نشان داده است (65). هیدروسالپنکس با کاهش بروز مولکول‌های کلیدی در لانه‌گزینی در اندومتر مانند اینتگرینها، MMP و LIF باعث کاهش لانه‌گزینی و حاملگی میشود (66،67). مایع هیدروسالپنکس دارای سایتوکاین‌های التهابی، پروستاگلاندینها یا سایر عوامل التهابی می‌باشد، که این عوامل، امبریوتوکسیک هستند و یا باعث کاهش پرفیوژن اندومتر و در نتیجه اثر سوء بر آن می‌شوند (67،68). سالپنژکتومی یک طرفه باعث افزایش میزان لانه‌گزینی در این بیماران میشود (69).
روشهای پیشنهادی درمانی در RIF
1- روشهای درمانی جهت افزایش پذیرش اندومتر:
الف- هیستروسکوپی: با معرفی هیستروسکوپی، دریچه جدیدی در تشخیص و درمان ضایعات داخل رحمی در علم ناباروری گشوده شد. هیستروسکوپ وسیله‌ای برای اندوسکوپی فضای داخلی رحم است که با استفاده از تزریق مایع (گلایسین 5/1%) به‌داخل رحم انجام میشود. در بررسی هیستروسکوپی 210 بیمار با سابقه RIF توسط Demirol و همکاران در سال 2004، 56 نفر دارای پاتولوژی داخل رحمی بودند (70). نتایج هیستروسکوپی در مطالعه دیگری که روی بیماران RIF با علت نامشخص (پس از رد علل ژنتیک، ایمونولوژی و ترومبوفیلی) انجام شد، شیوع ضایعات داخل رحمی را در 5/59% موارد نشان داد (44). مطالعه Demirol و همکاران که روی بیماران با هیستروسالپنگوگرافی (HSG) طبیعی انجام شد،
نشان داد که در کسانی که هیستروسکوپی انجام داده و در هیستروسکوپی پاتولوژی داشته و تحت درمان قرار گرفته‌اند، میزان حاملگی در سیکل انتقال جنین در مقایسه با کسانی که هیستروسکوپی نداشته و یا هیستروسکوپی طبیعی داشته‌اند به طور معنی‌داری افزایش می‌یابد (5/32% و 4/30% در مقایسه با 6/21%). در مطالعه مشابه دیگر، میزان حاملگی پس از هیستروسکوپی در بیماران با سابقه RIF بدون علت مشخص، 8/35% گزارش شد (42).
ب- میومکتومی: در مورد اثر میوم در میزان حاملگی پس از IVF/ICSI نتایج مطالعات متفاوت است. Ballesteros Manzo و همکاران نشان دادند که میوم‌های ساب سروزال و اینترامورال کمتر از cm5 روی نتایج IVF/ICSI-ET اثر ندارد؛ گرچه در مورد میوم‌های اینترامورال که به‌داخل حفره رحم و اندومتر اثر فشاری داشته باشند تردید وجود دارد (71). این
در حالیست کهKhalaf و همکاران کاهش واضح در میزان حاملگی و تولد زنده در حضور فیبروم‌های کوچک اینترامورال را پس از 3 سیکل IVF/ICSI مشاهده نمودند (72). در حالی که بعضی از مطالعات، از انجام میومکتومی در فیبروم‌های کوچک و متوسط قبل از IVF/ICSI حمایت نمی‌کند (73)، در مورد انجام میومکتومی در موارد میوم‌های ساب موکوس با استفاده از هیستروسکوپ تردیدی وجود ندارد. میوم‌های ساب موکوس با اثر روی انقباضات رحمی و تغییر شکل حفره رحمی روی لانه‌گزینی و تهاجم اولیه و تشکیل جفت در مراحل بعدی اثر منفی می‌گذارد. همچنین از طریق بروز غیرطبیعی عوامل آنژیوژنیک فیبروبلاستی و عامل رشد مشتق از پلاکت و همچنین با بروز عوامل التهابی مانندTransforming growth factor-β باعث تغییر در وضعیت عروقی اندومتر و کاهش لانه‌گزینی میشود (74).
ج-درمان ضخامت کم اندومتر: جهت بهبود اندومتر روشهای مختلفی از جمله دوز کم آسپرین (75) یا مصرف واژینال Sildenafil (76) در بیماران RIF با ضخامت کم اندومتر پیشنهاد شده است. استفاده واژینال از استرادیول میکرونی برای تشدید اثرات استروژنی (9) یا درمان آنتی‌فیبروتیک با Pantoxiphyline همراه با دوز بالای ویتامین E (77) باعث افزایش لانه‌گزینی و حاملگی در موارد با اندومتر نامناسب شده است.
د- تحریک اندومتر: تحریک اندومتر ممکن است باعث واکنش‌هایی در اندومتر شود که منجر به بالا رفتن لانه‌گزینی میشود. مدلی از این تحریک که شامل ترکیب هیستروسکوپی، بیوپسی اندومتر، به همراه درمان آنتی‌بیوتیکی همزمان با درمان استروژنی است توسط Friedler و همکاران پیشنهاد شده است (78). از مجموع 98 سیکل انتقال جنین در 14 بیمار با سابقه RIF که با روش فوق مورد درمان قرار گرفتند، 6 بیمار (43%) باردار شدند. Barash و همکاران در سال 2003 نتیجه حاملگی پس از بیوپسی‌های مکرر از اندومتر را در 45 بیمار مورد بررسی قرار دادند (79). بارداری و تولد نوزاد زنده در سیکلهای IVF متعاقب بیوپسی در مقایسه با گروه کنترل بیش از دو برابر (7/66% در مقابل 2/30% و 2/48% در مقابل 5/22%) ذکر گردید. آنها نتیجه‌گیری کردند که صدمه موضعی روی اندومتر شانس لانه‌گزینی را افزایش می‌دهد. در هر حال برای تأیید این نتایج احتیاج به مطالعات آینده‌گر می‌باشد.
ه- ایمونوتراپی: شواهد حاصل از مطالعات مختلف
موید احتمال اثر عوامل ایمنی مانند افزایش سلول‌هایNK در بیماران مبتلا بهRIF می‌باشد که احتمال تاثیر درمان‌های ایمونومدولاتور مانند ایمونوگلوبولین تزریقی (IVIg) را در این بیماران مطرح می‌سازد. چنانکه نشان داده شده استIVIg باعث افزایش میزان حاملگی در موارد افزایش سلول‌های NK(56+) در سرم و افزایش این سلولها با مارکر
CD(56+) CD(16-) در دسیدوا همراه است (80). IVIg باعث شیفت تعادل سیستم ایمنی از TH-1به TH-2 میشود. همچنین باعث کاهش فعالیت کمپلمانها، انتقال فعال آنتی‌بادی‌های بلوک کننده (آنتی‌ایدیوتایپ MLR )،
بلاک گیرنده FC، مهار سلول‌های T و مهار اتصال سلول‌های NK به الاستین، کلاژن، فیبرونکتین و ماتریکس خارج سلولی میشود. Coulam و همکاران در بررسی خود روی دو گروه از بیماران با سابقهRIF نشان دادند کهIVIg تنها در گروهی از این بیماران موثر خواهد بود که در سیکلهای IVF قبلی بیش از 50% اووسیتها لقاح یافته و حداقل 3 جنین تشکیل شده باشد؛ که در این صورت میزان حاملگی 56% خواهد بود (81). Elarm و همکاران در سال 2005 ، ده زوج نابارور با بیش از 7 بار شکست در IVF و شباهت در HLA را تحت درمان با IVIg قرار دادند که در هفت مورد منجر به بارداری شد (82). در متا آنالیزی که توسط Clark در سال 2006 روی مطالعات چاپ شده هم گروهی و مطالعات کارآزمایی بالینی کنترل شده (RCT) نشان داده شد که IVIg به طور معنی‌داری میزان حاملگی و تولد زنده را در بیماران مبتلا بهRIF افزایش می‌دهد (000015/0p=) (85-83، 81).
درمان با گلوکورتیکوئیدها یکی از انتخاب‌های درمانی در بیماران مبتلا بهRIF می‌باشد (86). پردنیزولون باعث کاهش تولید آنتیبادی میشود. Ando و همکاران در بررسی خود اثرات مفیدی را در درمان با پردنیزولون در بیماران RIF دارای آنتیبادی ضد هسته (ANA) و یا آنتیبادی ضد DNA هسته (Anti DNA) و یاآنتی‌بادی ضد کاردیولیپین (ACA) گزارش کردند (87).Taniguchi و همکاران نیز اثرات مفید پردنیزولون را درافزایش لانه‌گزینی و حاملگی در بیمارانANA مثبت نشان داد؛ گرچه در میزان تولد زنده اثر چندانی نداشته است (88).
درمان همزمان با گلوکوکورتیکوئید و آسپرین نیز در موارد RIF با اتو آنتیبادی باعث افزایش موارد PR میشود (89). آسپرین باعث مهار آنزیم‌های سیکلو اکسیژناز و مهار تولید ترومبوکسان A2 و مهار تجمع پلاکتی میشود. با این وجودUrman و همکاران در یک کار آزمایی بالینی نشان دادند که آسپرین به تنهائی، میزان حاملگی را در موارد میکرواینجکشن افزایش نمی‌دهد (90).Sher و همکارانش نشان دادند که میزان حاملگی با درمان با آسپیرین و هپارین در بیماران RIF دارای افزایش آنتیبادی ضد فسفولیپید به‌طور معنی‌داری افزایش می‌یابد (001/0p=). در حالیکه Stern همکاران در بررسی خود مفید بودن ترکیب آسپرین و هپارین را در بیماران با سابقه RIF و افزایش آنتیبادی ضد فسفولیپید و آنتیبادی ضد هسته مورد تردید قرار دادند (6،76). در مطالعه Rai و همکاران درمان همزمان آسپرین و هپارین در بیماران مبتلا به سقط مکرر با افزایش تولد زنده همراه بوده است (91).
اثر هپارین محدود به اثرات ضد انعقادی آن نمی‌شود. هپارین از طریق افزایش فاکتورهای رشد اپیدرمال وابسته به هپارین و همچنین هپارین سولفات پروتوگلیکان باعث افزایش چسبندگی و افزایش تهاجم بلاستوسیست به‌داخل اندومتر میشود و درمان طولانی مدت با هپارین (بیش از 14 روز) شانس PR را افزایش می‌دهد (92). همچنین هپارین اثرات ضد التهابی داشته و باعث کاهش رسوب C3 در در دسیدوا و کاهش فعالیت کمپلمان میشود. همچنین باعث مهار اتصال آنتیبادی ضد فسفولیپید به 2 β- میکروگلوبولین میشود. اثرات مثبت هپارین حتی در موارد افزایش اتوآنتی‌بادیها نیز دیده شده است.
درمان با لنفوسیت آلوژنیک در بیماران با سقط مکرر پیشنهاد شده است (93،94)؛ اما در مورد اثرات آن در بیماران مبتلا بهRIF اطلاعات محدودی وجود دارد (95). درمان با لنفوسیت باعث شیفت TH1 به TH-2 میشود و همچنین باعث افزایش فعال آنتی‌بادی‌های بلوکان در مادر میشود.
Carp و همکاران نشان دادند گرچه در مان با لنفوسیت آلوژنیک روی میزان حاملگی و تولد زنده در بیماران سقط مکرر موثر است؛ اما اثر چندانی در بیماران با سابقهRIF ندارد (95). Wurfel و همکاران در سال 2001 نشان دادند که عوامل رشد و سایتوکاین مترشحه از لکوسیت نقش مهمی در لانه‌گزینی جنین و رشد آن دارد (96).
و- درمان اندومتریوز: استفاده از آگونیست‌های GnRH برای 1-2 ماه قبل از ART در زنان دارای اندومتریوز PR را به طور شاخص افزایش می‌دهد (97). اثر زیانباری با استفاده از این روش روی تخمدان مشاهده نشده است. جدیدترین متاآنالیز در این زمینه که روی سه کارآزمایی بالینی صورت گرفته است نشان داد که استفاده از این روش PR را چهار برابر می‌کند (98). در مواردی که اندومتریوم وجود دارد، انجام لاپاراسکوپی و برداشت اندومتریوم قبل از انجامIVF باعث افزایش میزان حاملگی خواهد بود (99). اگرچه نقش لاپاراسکوپی در درمان اندومتریوز غیر تخمدانی، در بیمارانی که شکست مکرر IVF دارند دقیقاً مشخص نیست (100،101). لاپاراسکوپی مکرر در موارد اندومتریوم‌های عود کننده با کاهش ذخیره تخمدانی همراه است (102).
ز- دانازول: اثرات سرکوب کننده ایمنی دانازول در محیط In vitro از سالیان دور مشخص بود (103). در آن زمان از این اثرات برای درمان اندومتریوز استفاده می‌شد. Tei و همکاران در یک کارآزمایی بالینی که بر روی 81 بیمار مبتلا به RIF انجام شد نشان دادند که درمان با دانازول باعث افزایش مشخص در موارد PR (40% در مقابل 5/19%) میشود (32). در آن مطالعه، از mg400 دانازول خوراکی به مدت 12 هفته استفاده شد. دانازول باعث افزایش پذیرش اندومتر و افزایش 3 در اندومتر میشود، گرچه تعداد جنین‌های با کیفیت خوب و اپتیمالbVaبیان اینتگرین را کاهش می‌دهد.
ح- سالپنژکتومی در موارد هیدروسالپنکس: Strandell و همکاران برای اولین بار در سال 1991 در یک مطالعه کارآزمایی بالینی نشان دادند که برداشتن لوله‌های فالوپ باعث افزایش PR میشود (104). سالها بعد نیز Gomes و همکاران همین یافته‌ها را تائید کردند (69). در حال حاضر برداشتن لوله فالوپ به روش لاپاروسکوپی برای زنان دارای هیدروسالپنکس مخصوصاً در موارد RIF پیشنهاد می‌گردد.
ط- مناسب‌سازی روشهای تحریک: Trakahashi و همکاران در سال 2004 نشان دادند که استفاده از آنتاگونیست GnRH (Cetrorelix)، کیفیت بلاستوسیست و شانس بارداری را در مقایسه با استفاده از آگونیست GnRH افزایش می‌دهد (105). استفاده از سیکل طبیعی همراه با آنتاگونیست، علاوه بر مزیت‌های مانند سادگی، ارزان بودن، کاهش میزان چندقلوی و عدم بروز تحریک بیش از حد می‌تواند با نتایج مطلوبی در میزان حاملگی در بیماران RIF همراه باشد (106). کاربرد روشهای تحریک تخمدان و انتقال جنین در سیکل طبیعی متناسب با بیمار به‌ویژه در بیماران دارای سلول‌های NK زیاد در رحم، مورد توجه قرار گرفته است (107).
2- درمان بر روی جنین:
الف- ارزیابی ژنتیک قبل از لانه‌گزینی(PGD): بسیاری از موارد RIF، به‌ویژه در زوج‌های جوان، مربوط به انتقال جنین‌های آنوپلوئیدی میشود که از لحاظ مورفولوژی و تقسیم سلولی طبیعی هستند. استفاده از PGD و بررسی 8-3 کروموزوم و انتخاب جنین‌های طبیعی، شانس لانه‌گزینی را در بیماران با سابقه RIF بیشتر می‌نماید (15،108،109). Taronissi و همکاران نشان دادند که PGS بر روی کروموزوم‌های 13،16، 18،21 و 22 با بهبود نتایج همراه می‌باشد، به‌طوری که در خانم‌های جوان با سابقه RIF، PR به 43% و شانس تولد زنده به 32% می‌رسد (110). گرچه Caglar و همکاران اطلاعات موجود در مقالات را نشاندهنده تأیید مفید بودن PGD در بیماران RIF ندانستند. Wilton و همکاران در سال 2003 نشان دادند که CGH قادر است مواردی از اختلالات کروموزومی را که FISH قادر به بررسی آنها نیست شناسائی کند. در این مطالعه موارد تولد زنده و لانه‌گزینی پس از استفاده از CGH
(به ترتیب 21 و 15%) در مقایسه با روش FISH
(به ترتیب 11 و 7%)، به‌طور معنی‌داری افزایش یافت (111). این تکنیک فقط در تعدادی محدودی از آزمایشگاهها در حال انجام است.
ب- AH : عدم پاره شدن زونا پلوسیدا به عنوان یکی از علل RIF ذکر شده است (25). برای کمک به پاره شدن این لایه روشهای مختلف هچینگ به‌کار می‌رود. هچینگ به روشهای مکانیکی، شیمیایی و لیزر صورت می‌گیرد.
روش شیمیایی با استفاده از اسید Tyrode صورت می‌گیرد. در بررسی Balaban و همکاران، میزان حاملگی و لانه‌گزینی با استفاذه از روش شیمیائی در مقایسه با لیزر نتیجه یکسانی داشته است (112).
در یک مطالعه کارآزمایی بالینی در موارد RIF نشان داده شد که AH شانس بارداری و لانه‌گزینی را به طور معنی‌داری افزایش می‌دهد (115-113). مطالعات دیگر هم این یافته را تائید می‌کنند (116). به‌هر صورت، یک مطالعه مروری سیستمیک بر روی 23 کار آزمایی بالینی (2572 زن)، نشان داد گرچه میزان حاملگی به‌دنبال AH به طور معنی‌داری افزایش می‌یابد؛ ولی تأثیری روی میزان تولد زنده ندارد (117). Valojerdi
و همکاران نشان دادند که استفاده ازAH در موارد ضخیم شدن زونا پلوسیدا، سن بالا و جنین‌های منجمد شده باعث افزایش میزان حاملگی میشود (118). تفاوتی در نتایج حاملگی پس از استفاده از AH به کمک لیزر در مقایسه با روشهای دیگر هچینگ،
دیده نشده است (119).
ج- انتقال زیگوت به لوله فالوپ ZIFT : در مقایسه با روش استاندارد IVF ، روش به جنین این اجازه را می‌دهد که مراحل اولیه رشد را در محیط طبیعی به انجام رساند و انتقال جنین به محیط رحم توسط مکانیسمی طبیعی صورت گیرد. همچنین این روش از مشکلات به‌وجود آمده بعد از انتقال جنین به محوطه رحم جلوگیری می‌نماید و مشکلات تکنیکی به علت تنگی مجرای سرویکس را برطرف می‌کند. مطالعات گذشته‌نگر اولیه حاکی از شانس جایگزینی و PR بهتر در روش ZIFT در مقایسه با IVF می‌باشد (120). نتایج در بیماران RIF هم حاکی از برتری روش ZIFT می‌باشد (121،122). سپس، این نتایج عالی توسط مطالعات کارآزمایی بالینی که برتری ZIFT را بر روشهای دیگر نشان نمی‌داد، خدشه‌دار شد (123،124). در همه این مطالعات با توجه به هزینه و مشکلات بالای ZIFT، استفاده از ZIFT مورد تردید قرار گرفت. مطالعه‌ای روی 229 بیمار دچار RIF، نشاندهنده
یکسان بودن نتایج حاملگی در ZIFT در مقایسه با IVF بود (125). اشکال عمده استفاده از ZIFT، استفاده از لاپاراسکوپ تحت بیهوشی عمومی است. مطالعاتی هم در مورد نتایج GIFT صورت گرفته است (126).
د- کشت همزمان : یکی از روش‌هایی که باعث بهبود روش کشت میشود، استفاده از کشت همزمان است که در مورد سلول‌های مختلفی مورد استفاه قرار می‌گیرد (127-132). این روشها باعث افزایش رشد جنین از طریق تغذیه، تغییر در فاکتورهای رشد، سایتوکاینها و خنثی کردن رادیکال‌های آزاد می‌باشد (133). البته مطالعاتی مفید بودن استفاده از کشت همزمان را مورد تردید قرار دادهاند (134،135).
امید بخش‌ترین کشت همزمان، استفاده از سلول‌های مشابه اندومتر (AECC) است (136).Spandorfer و همکاران با استفاده از این روش، افزایش میزان حاملگی به میزان 49% را در 130 بیمار مبتلا به RIF،
نشان دادند (137). در حالی که Barmat و همکاران در مطالعه بیماران RIF تفاوت معنی‌داری در میزان حاملگی بین استفاده از AECC و محیط کشت ساده در جنین‌هایی با انتقال سه روزه مشاهده نکردند (138).
ه-انتقال بلاستوسیست: انتقال جنین 8-2 سلولی به رحم، وضعیت این سلولها را که به طور طبیعی در روز پنجم بعد از لقاح و در مرحله مورولا وارد رحم می‌شوند دچار اختلال می‌کند. فعالیت ژنوم جنین در مرحله 10-8 سلولی انجام میشود و کشت جنین تا مرحله بلاستوسیست باعث آماده شدن تمام ژنوم جنین میشود. چند کارآزمایی بالینی نشان داده است که انتقال بلاستوسیست در روز 6-5 (ترجیحاً روز 5) در بیماران RIF باعث افزایش معنی‌دار در لانه‌گزینی و تولد نوزاد زنده میشود (142-139). Levitas و همکاران نیز افزایش معنی‌داری را در میزان حاملگی در بیمارانRIF پس از انتقال در مرحله بلاستوسیست نشان دادند. با این وجود احتمال عدم انتقال جنین در این بیماران بیشتر است و به همین علت این بیماران باید روز سوم پس از دریافت تخمک به خوبی انتخاب شوند. از مزایای انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، کاهش چندقلوزایی است (141).
و- تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI) : ICSI بیشتر در موارد ناباروری به علت نقص اسپرم انجام میشود (143) و مطالعات مختلف، تفاوتی را در کیفیت جنین‌های حاصل از IVF وICSI نشان نداده است (144). به‌هر صورت در وضعیت‌های بالینی مانند اندومتریوز،ICSI در مقایسه با IVF باعث افزایش میزان لانه‌گزینی و حاملگی میشود (62). استفاده از ICSI تاخیری، برای باروری تخمک‌هایی که در محیطIVF بعد از 18-16 ساعت بارور نشده‌اند، مورد بررسی قرار گرفته است (145).
روشهای روان درمانی
واضح است که استرس می‌تواند در درمان ناباروری تأثیر بگذارد. همچنین ناباروری هم می‌تواند تأثیرات روانشناختی ایجاد نماید و زمینه‌ساز بروز اختلالات روانی و مشکلات زناشویی شود (146،147). زمینه این اختلالات در بیماران مبتلا به شکست مکرر در لانه‌گزینی بیشتر می‌باشد. Boivin و همکاران 380 مطالعه در مورد اثر درمان‌های روان درمانی بر روی ناباروری را مورد بررسی قرار دادند (148). آنها
نشان دادند که مداخلات روان درمانی تأثیر اندکی
بر روی PR دارد. De Liz و همکاران در یک متاآنالیز روی گروه‌ها و روشهای درمانی مختلف نتیجه گرفتند که روان درمانی باعث کاهش اضطراب و افسردگی میشود و شانس پذیرش جنین در رحم را می‌تواند افزایش دهد (149). روشهای مختلف روان درمانی و اضطراب زدایی به عنوان درمان کمک کننده در کنار دیگر روشهای درمان مبتلایان به RIF وجود دارد؛ ولی اثر این درمانها هنوز به قطعیت روشن نشده است.
نتیجه‌گیری
عوامل شناخته شده یا ناشناخته بسیاری باعث RIF میشود و تشخیص تمام این عوامل در هر فرد ممکن نیست. با این حال پیشنهاد میشود که بعد از سه بار شکست در IVF، در صورتی که جنین مناسب جایگزین شود و PR حداقل 30% باشد، هیستروسکوپی مجدد و تلاش برای انتقال بلاستوسیت انجام شود. همچنین ممکن است تغییر روشهای تحریک‌سازی مفید باشد. در موارد اندومتریوز، استفاده طولانی از آگونیست GnRH یا دانازول می‌تواند مفید واقع شود. در استفاده از IVIg در بین متخصصین اختلاف نظر وجود دارد و این روش به‌عنوان گام آخر در نظر گرفته میشود. ممکن است استروئید جایگاهی در بیماران اتو ایمنی داشته باشد. شاید ZIFT برای مواردی که مشکل تکنیکی در انتقال جنین وجود دارد، مفید باشد. به‌هر صورت در بیمارانی که تعداد زیادی انتقال جنین ناموفق داشته‌اند، آخرین انتخاب درمانی می‌تواند اهدای گامت، جنین و یا رحم جایگزین باشد که خود نیاز به راهکارها و مشاورات خاص دارد؛ گرچه این روشها نیز صد درصد موفق نیستند.
